救治腦卒中要抓住溶栓的“時間窗”(中)

發(fā)布時間：2017-07-21      發(fā)布：管理員      閱讀：

題記：
        腦卒中俗稱“腦中風”，包括腦缺血性病變和腦出血性病變兩大類疾病，其中缺血性中風即腦梗死占70%—85%，出血性中風占約占15%—30%。這類病具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點，是世界上最重要的致死性疾病之一，它往往會給個人、家庭和社會帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔。幸存者也往往要面對軀體功能障礙、視力、聽力缺損及認知功能下降和情感人格改變等一系列神經(jīng)精神功能損害的癥狀，還得承受由軀體疾病所引起的沉重心理負擔。
        作為中國卒中中心聯(lián)盟首批卒中中心醫(yī)院授牌單位，衡水市第二人民醫(yī)院以患者為中心建立了科學規(guī)范的卒中臨床診療體系和多學科協(xié)作的急診溶栓綠色通道，其在簡化流程、降低腦卒中患者的致死率和致殘率等方面發(fā)揮了積極作用；同時與急救院前救治體系結合，形成覆蓋全市430萬人口的腦血管病快速救治網(wǎng)絡，大力提升了急救能力，在腦血管疾病的 “精準高效救治”取得了豐碩成果。

救治腦卒中要抓住溶栓的“時間窗”

——訪衡水二院神經(jīng)內科二病區(qū)主任蔡雪峰（中）
 

       記者：溶栓治療對腦卒中患者而言意義重大。那么，為什么會有時間窗的概念，這種治療方式源自哪里？有沒有經(jīng)過科學的佐證？
       蔡雪峰:這個問題問得好。目前全世界的治療指南在急性缺血性腦卒中患者治療中，都將溶栓治療作為第一推薦的手段。
       1995年，新英格蘭雜志發(fā)表了美國國立神經(jīng)疾病及腦卒中研究院腦卒中研究，同年歐洲合作組急性腦卒中研究和北美多個國家聯(lián)合研究也相繼發(fā)表。這些經(jīng)典的溶栓治療急性缺血性卒中大規(guī)模的臨床研究，都證明了小于等于3小時、符合適應癥的急性缺血性卒中，使用靜脈溶栓治療是安全、有效的。隨訪3個月、6個月以及12個月患者病殘的風險降低，而且并不增加顱內出血死亡的危險。因此在試驗的2775例患者整體有效性分析中發(fā)現(xiàn)：靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的有效性與時間具有密切關系，即使是在90分鐘到360分鐘的不同治療時間段內患者預后的優(yōu)勢也存在明確的線形關系。因此，靜脈溶栓治療有效性的基礎依賴于治療的時間，靜脈溶栓治療“時間窗”的概念也隨之產(chǎn)生了。
       近年來，隨著臨床醫(yī)學的研究超拓和進展，尤其是神經(jīng)影像學技術的發(fā)展和運用，3小時經(jīng)典的“時間窗”概念受到挑戰(zhàn)。研究明確提示：阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的時間窗可以延長到4.5小時，尿激酶溶栓的延長至6小時。
        記者:4.5個小時還是比較長的，給患者、家屬和醫(yī)生留出了很大的治療時間。
       蔡雪峰：你說的不對。由于我國腦卒中患者及其家屬缺乏對疾病早期癥狀的識別，同時部分醫(yī)院對腦卒中治療“時間窗”內的溶栓治療缺乏專門和規(guī)范的管理，影響了腦卒中患者的治療效果，況且還有簽知情同意書等多方面原因。需要注意的是即使治療時間窗內，溶栓治療距發(fā)病時間越短，療效越好。
         記者：能否具體說說影響的因素？
         蔡雪峰：我國一名學者曾研究入院發(fā)病六小時以內入院的166例缺血性腦卒中患者，其中119例未溶栓的原因：家屬拒絕33例（27.73%）、早期顯示腦梗死病灶30例（25.21%）、輕型腦卒中以及溶栓前癥狀緩減、神經(jīng)功能改善27例（22.68%）、腦栓塞10例（8.4%）、年齡大于80歲4例（3.36%）。其中，家屬拒絕屬于主觀因素，也是溶栓受阻的主要因素。我們醫(yī)務工作者也應該加強對患者的健康教育和醫(yī)療教育 ，讓更多人知曉早期溶栓的益處。
         記者：急診溶栓綠色通道在一定程度上是不是能很好的解決這一問題？
        蔡雪峰： 開通溶栓綠色通道后，對進入綠色通道的患者采取優(yōu)先救治的原則，優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先出具檢查化驗報告、優(yōu)先住院，從而使患者獲得更好的治療效果。綠色通道體現(xiàn)了治病救人、生命至上宗旨，對危急重癥患者先搶救、后交款，先住院、后手續(xù)等原則。明顯優(yōu)化了急性腦梗死就診流程，為患者溶栓爭取了時間，大大提高腦?；颊呔戎嗡健＞G色通道的開通，在制度建設上保證了患者治療的及時性、規(guī)范性以及最佳治療效果。
急診溶栓治療是目前循證醫(yī)學證明的有效治療腦梗死的方法。經(jīng)過溶栓治療，病人癱瘓的肢體在很短時間內可恢復運動，不能言語的病人可很快恢復流利的語言表達。前不久，我們就緊急為一名腦梗塞的病人溶栓，用藥之前病人不能說話，也不能正常走路，溶栓之后，病人已經(jīng)可以說話了，而且可以下地站立行走了。
         記者：那么在溶栓時間的把控上，我們應該從哪些方面發(fā)力？
         蔡雪峰：首先應加強社會健康宣傳，提高民眾腦卒中、腦梗塞溶栓治療知曉率，做到發(fā)病后第一時間就診，縮短院前時間；其次要強化對急診醫(yī)務人員進行腦卒中識別及干預措施的培訓；再次是強化院內卒中團隊；最后是簡化和優(yōu)化干預流程。我們應該向歐美國家學習，提高?？漆t(yī)師溶栓專業(yè)技能的培訓，加強卒中單元建設，加強相關科室的緊密銜接工作，建立完整、高效率的腦卒中綠色通道，加強醫(yī)患雙方對溶栓治療正確認識爭取能為更多的患者帶來福音這是我們共同的目標。
        記者：腦卒中患者年齡、病情和身體狀況各有差異，什么樣的患者適合溶栓？
        蔡雪峰：因為溶栓治療有風險，所以需嚴格選擇需要溶栓治療的病人。病人年齡一般要在18到80歲之間，并經(jīng)頭顱CT等證實沒有腦出血，在CT上梗死病灶還未形成。事實上，目前年齡不是一個絕對的問題，我們溶過81-82歲的患者，也取得很好療效，出血風險并不大。人體腦組織對缺血非常敏感，在很短時間內就會發(fā)生壞死，這時即使血液再通，已經(jīng)壞死的腦組織也不會恢復，并且這時的血液再通反而會引起出血。因此溶栓治療需嚴格控制時間，一般要求控制在發(fā)生腦血管病后的3到6個小時。如頭顱CT顯示病灶已形成，說明腦組織已發(fā)生壞死，就不能進行溶栓治療了。對于一些特殊部位，如腦干的梗死，因為病情兇險，不積極治療后果可能很嚴重，可以由醫(yī)生綜合考慮后適當延長溶栓治療的時間。
        記者：溶栓過程會有什么風險？
        蔡雪峰：接受溶栓的病人可能有三種結果:一種是血栓被溶解掉，血管通暢，缺血部位重新得到血液供應，病人癥狀部分或全部恢復。第二種是血栓較牢固，不能被溶解掉，血管不能再通，溶栓失敗。也有少數(shù)病人發(fā)生血栓溶解后腦血管很快再閉塞的情況。第三種是上面提到的出血。在發(fā)病超早期充分評估出血風險等措施，會減少出血的發(fā)生。
       每種治療都是好的療效與風險并存的。相對于風險，急診溶栓的療效和后期康復都是十分顯著的。

 

2017年7月轉自《衡水日報》